被保険者の届出の義務

文責　社会保険労務士　松井　宝史　2021.05.17

健康保険の手続き

被保険者は第三者の行為によってうけた傷害について健康保険の療養の給付（特定療養費、入院時食事療養費を含む）をうける場合は、その事実、第三者（加害者）の住所（居住）・氏名（わからないときはその旨）、被害の状況を一刻も早く保険者に届け出る義務があります。

この届出は、被保険者が「第三者の行為による傷病届」という様式によって行うことになっていますので、この様式に必要な記載をし、自動車安全運転センターの事故証明書、示談が成立しているときは示談書の写しなど必要な書類をそえて、年金事務所等または健康保険組合に届け出てください。

保険者は、この届出によって、求償権を具体的に行使すべきものかどうか、つまり、保険給付をしたものについて、どの範囲まで求償権が代位取得されているかを判断することが出来ますし、加害者または自賠責保険等の機関に求償することができることになります。

療養費払いの場合

自動車事故でやむを得ず保険医療機関以外の医療機関を利用した場合には、その治療費を一時本人がたてかえて、あとで保険者に請求して支払を受ける「療養費払い」の扱いになりますが、こういう場合にも療養の給付を受ける場合と同様の届出をしなければならないことになっています。

政府保険事業との関係

ひき逃げ、車検切れ（自賠責未加入）等の場合には、自賠法による政府補償が行われます。

しかし、この補償は加害者としての補償ではないので、社会保険などの給付をうけられるときは、その限度で補償しないことになっており、社会保険の給付が行われた場合はこの制度による政府に対する求償権は行使できないことになっています。

後期高齢者医療保険の場合

健康保険の場合と同じで、第三者により傷害をうけ後期高齢者医療をうけた場合は、実施主体で広域連合が被害者の求償権を代位取得します。

また、同一事由につき第三者（加害者）から損害賠償をうけたときは、その価額の限度で後期高齢者医療はおこなわれません。

第三者の行為により後期高齢者医療を受けたときは、市区町村に、その旨を届け出ることになっています。このように、自賠責保険等との関係は、健康保険の場合と同様です。

国民健康保険の場合

地域住民や、サラリーマンOB等（退職者医療制度）を対象とする国民健康保険においても、自賠責保険等との関係は健康保険の場合と同じです。

介護保険の場合

介護保険の給付の対象となる要介護状態等が、第三者の行為により生じた場合は、健康保険と同様に、要介護者等（被害者）が第三者（加害者）に対してもつ損害賠償請求権は保険給付額を限度として保険者（市区町村）に移転し、市区町村は、第三者（加害者）との間で負担割合を決定して求償を行うことになっています。

また、同一事由につきすでに要介護者等が第三者（加害者）から損害賠償をうけている場合は、その価額の範囲ないで保険給付は行われません。

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