健康保険を使用するかどうかの判断

文責　社会保険労務士　松井　宝史　2021.05.17

健康保険を使用するか

実際に健康保険を使用するかどうかは、実情に応じて、保険者等が自主的に判断すべきものですが、自動車事故は千差万別で、加害者との話合いの状況もそれぞれのケースですべて違いますから、適切に判断しがたいことも少なくありません。

そこで、参考のために２～３の例をあげて、どんな場合に健康保険を使用したほうがよいか、説明しておきましょう。

加害者と被害者が話合いをして、加害者が全面的に補償してくれる場合は、加害者と被害者との間で解決できますから、健康保険を使う必要はありませんし、使うと、手続きや示談などがそれだけ複雑になって、解決が長引くこともあります。

重症で治療に多額の費用を使うと、後日、加害者が自賠責保険等に請求した時に保険金の残りが少なくなり、あとの生活費、慰謝料などは加害者に依存する結果になりますので、加害者が支払わなければ被害者の不利となってしまいます。

こういう場合には、健康保険を利用したいケースですので、健康保険の給付のうち、治療費と生活費に相当する傷病手当金のいずれかを健康保険で給付してもらうか、年金事務所等または健康保険組合に相談した方が良いでしょう。

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加害者に支払能力がない場合

加害者と話し合ってみた結果、加害者側に支払能力がなく、自動車任意保険等にも加入していないことが分かった時は、加害者にできるだけの賠償をするように強力に交渉を続ける必要があることはいうまでもありませんが、現実には、自賠責保険等の給付額の範囲内でまかなえるように工夫しなければならないことになります。

この場合にも、重症と軽症で考え方が違ってきます。

軽症で、１～２ヶ月で治るようなケガであれば、保険金の限度の範囲内でまかなうことができるでしょうから、自分が費用を支払って、その領収書を保存しておいて、後日、まとめて自賠責保険等に請求すればよいわけです。

しかし、重症で自賠責保険等の保険金の限度額でまかなえないときは、自分でその費用を立て替えると、経済的に支障をきたすこともあり、健康保険を利用した方が有利とされています。健康保険を使用する時は、必ず所定の手続きをしてください。

被害者の過失が大きい場合

被害者の過失が大きくて、加害者に全面的に責任を負わせることが難しい場合も、自賠責保険等をうまく利用して処理したいケースです。

極端な場合には、被害者の過失責任を重くみられて、加害者側の賠償を実際上期待できなかったり、健康保険の給付制限の規程にもふれて、健康保険の給付がうけられなかったり、部分的に制限されることもあります。

たとえば、被害者が無免許運転や飲酒運転など、重い交通違反をしたために事故にあったり、被害を大きくした場合は、健康保険の給付制限の規程にふれますから、健康保険の給付をうけられなくなることもあります。

社会保険労務士　松井　宝史