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第三者行為災害届の豆知識

文責 社会保険労務士 松井 宝史 2021.05.17

第三者行為災害届

被害者救済という観点からすれば、病院側から交通事故による負傷の治療についての健康保険の利用をしないように言われることがあっても、極力、健康保険を利用したい旨を病院側に申し入れ、健康保険を利用すべきです。

特に過失が大きい場合ほど、健康保険を使わないと損をします。

それは、被害者と加害者との過失割合及び過失相殺の問題が後で影響してくるからです。何故ならば、過失の割合の大きい被害者は過失相殺をする時に治療費についてもその過失相殺があるからです。

尚、第三者行為災害届を最寄の年金事務所に提出することが必要です。

自動車事故でケガをした場合

健康保険

自動車事故によってケガをした場合にも、健康保険の被保険者または被扶養者は健康保険の診療や傷病手当金などの給付を受けることができます。

実際に、健康保険を利用するかどうかは、加害者との話合いの状況に応じて被保険者が選択するわけですが、健康保険を使用するときは、「第三者の行為による傷病届」を保険者(全国健保協会等または健康保険組合)に提出しなければならないことになっています。

この場合、保険者はその給付に要した費用を加害者または自賠責保険等の期間に請求して、とりもどすことになっており、被害者は保険給付をうけた限度で損害賠償の請求権がなくなります。

また、被害者(被保険者)が同一の事由について損害賠償をうけたときは、保険者は、その価格の限度で保険給付をしないことが出来ることになっています。

つまり、自動車事故でケガをした場合の健康保険の給付には、治療費と生活保障に相当する傷病手当金がありますが、被保険者が自動車事故の被害者として、治療費や生活補償にみあう賠償金を加害者から受け取ったときは、その範囲内で、健康保険の給付が受けられなくなります。

なお、国民健康保険、船員保険、共済組合などの医療保険でも、健康保険と同様の取扱いになります。

健康保険を使うメリットは、医療費を圧縮することができることです。

少しでも過失がある場合は、健康保険を使ってください。

健康保険でうけられる給付

療養の給付(家族療養費)

健康保険を扱っている病院・診療所(保険医療機関)に被保険者証を提示すれば、傷病が治まるまでは診療、薬剤・治療材料の支給、処置・手術その他の治療、在宅療養・看護、入院・看護などの給付がうけられます。

ただし、一部負担金・自己負担額の支払いが必要です。

また、被害者(被保険者)が同一の事由について損害賠償をうけたときは、保険者は、その価格の限度で保険給付をしないことが出来ることになっています。

つまり、自動車事故でケガをした場合の健康保険の給付には、治療費と生活保障に相当する傷病手当金がありますが、被保険者が自動車事故の被害者として、治療費や生活補償にみあう賠償金を加害者から受け取ったときは、その範囲内で、健康保険の給付が受けられなくなります。

なお、国民健康保険、船員保険、共済組合などの医療保険でも、健康保険と同様の取扱いになります。

高額療養費

1ヶ月の一部負担金等の窓口負担額が、自己負担限度額(高額療養費算定基準額)を超えた時は、高額療養費として、その超えた分の払い戻しをうけることができます。

保険外併用療養費

健康保険では、保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。
ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。
また、被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費として給付が行われます。

入院時食事療養費

入院中の食事については、食事療養の費用額から標準負担額を除いた部分が、健康保険から入院時食事療養費として給付されます(現物給付)。

療養費の支給

輸血の生血代、コルセット・サポーター等の代金、保険医の指示のもとにマッサージ等の手当を受けた場合は、被保険者がその費用を支払い、あとで保険者に請求して認められれば標準料金の払い戻しをうけられます。

また、緊急その他やむを得ない事情で保険医療機関以外の医療機関で診療をうけた場合でも、保険者がその事情を認めれば療養の給付の場合に準じて、実際に支払った額の範囲内で支給されます。

柔道整復師の施術は、医者にかかったときに準じて、被保険者証で受けられる場合があります。

訪問看護療養費

在宅療養者が訪問看護サービスをうけた場合は、訪問看護の費用から基本利用料金(療養の給付・家族療養費の一部負担金・自己負担額と同じ負担割合)を控除した額が、健康保険から訪問看護療養費として支給されます(現物給付)。

移送費(家族移送費)

医師の指示により一時的・緊急的な必要性があって移送された場合で、病気・ケガで移動が困難であり、かつ緊急その他やむを得ない時は、保険者が認めたときに支給されます。

傷病手当金

療養のために連続して3日以上欠勤し、4日以上欠勤して給与がもらえない時は、欠勤4日目から1年6ヵ月の範囲で標準報酬日額の三分の二が支給されます。

埋葬料・埋葬費(家族埋葬料)

個人によって生計を維持されていた家族が埋葬を行った時は5万円、その他の人が埋葬を行った時は5万円の範囲内で実費が支給されます。

退職後の給付

被保険者期間が継続して1年以上ある人が被保険者の資格を失ったとき、傷病手当金をうけているか、受ける条件を満たしている人は、その期間が満了するまで受けられます。

また、被保険者の資格がなくなってから3ヶ月以内に死亡したとき、または、その給付をうけなくなってから3ヶ月以内に死亡したときには、埋葬料(費)が支給されます。

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