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病気などで仕事につけない

文責 社会保険労務士 松井 宝史 2021.09.05

病気などで仕事につけないとき(傷病手当金)

業務外の病気やケガで仕事を休み給料が受けられない場合は、傷病手当金が受けられます。
傷病手当金の支給期間は、支給開始から最長1年6か月です。

但し、令和4年1月1日以降は、通算して1年6か月となります。

傷病手当金の給付要件:

①業務外の病気・ケガで療養中である。
②いままでの仕事につけない。
③療養のために4日以上仕事を休んだ(引き続く3日間の休業のあと、4日目から支給される。
④給料が受けられない(傷病手当金の額よりも給料が少ない時は差額が支給されます)

退職後に傷病手当金の継続給付を受けている人が、老齢厚生年金を受けられるときは、傷病手当金が支給されません。ただし、年金額が傷病手当金より少ないときは差額が受けられます。

障害厚生年金・障害手当金を受けられるときも、同様に調整が行われます。

傷病手当金の支給額:

1日につき「直近の継続した12カ月間の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2相当。

被保険者期間が1年に満たない場合は、「支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の3分の1に相当する額」または、「支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額の3分の1に相当する額」のいずれか少ない額の3分の2相当となります。

傷病手当金が支給される期間:

支給開始日より1年6か月の範囲内。但し、令和4年1月1日以降は、通算して1年6か月となります。

傷病手当金の必要な手続き:

「傷病手当金支給申請書」に会社の証明と医師の意見を受けて、必要書類を添付して協会けんぽ又は健康保険組合に提出します。

退職後も傷病手当金を受けることができる場合があります

退職日(資格喪失日の前日)までに1年以上継続して被保険者(任意継続被保険者を除く)であった人は、被保険者の資格を失った時に

①傷病手当金の支給を受けている場合
②受けられる要件を満たしている場合

被保険者であったときと同様に期間満了まで傷病手当金が受けることができます。(お医者さんの証明を受けられることが必要です)

(なお、退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないために資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金は受給できません。)

但し、雇用保険との併給はできません。

その場合は、雇用保険の受給延長をするようにしてください。

傷病手当金の申請期限が過ぎたりした場合は、障害厚生年金の申請を考えてください。

障害厚生年金の申請

資格喪失後老齢年金が受けられるとき

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金等の老齢退職年金の受給者になったときは、傷病手当金が支給されません。

ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、差額が支給されます。

会社を長期間休むことになりました。どのような間隔で申請するのがよいですか?

傷病手当金の申請は、給与の支払い有無について事業主の証明が必要になりますので、1ヵ月単位で給与の締切日ごとに申請するのが一番です。

「同一の疾病又は負傷」の解釈はどのようになっていますか?

同一の疾病又は負傷とは、一回の疾病又は負傷で治癒するまでをいう。

したがって、同一の疾病又は負傷には再発にかかるものは含まない。

休業が長引くときは、障害厚生年金の申請をご検討ください。

社会的治癒とは

傷病手当金は、一傷病について、受給を開始したときから原則として最長1年6か月間支給されます。(但し、令和4年1月1日からは、通算して1年6か月となります。)

このため、現在のところ受給開始後復職し、傷病手当金を受けない期間がある場合でも、1年6か月がくると傷病手当金の申請ができなくなります。

がんやうつ病など、治療が長引く病気の場合、この取り扱いだと、最初の治療時に傷病手当金を受給後、数年経って再発し、再度労務不能となった場合に、傷病手当金は申請できなくなります。

そうした場合、社会保険では、社会的治癒という概念を用いて、再度申請が可能となる仕組みを取っています。

すなわち、最初と今回発生した傷病が医学的に同一の傷病と考えられる場合であっても、その間に相当期間にわたって寛解(かんかい)の期間があり、その間治療を受けることなく(但し、維持量の最低限度の投薬など予防的と見られる程度の医療は継続していても認められる場合があります)社会復帰をはたしていた場合に、これを社会的治癒として取扱い、再度、最長1年6か月の受給を認めるというものです。

寛解期間がどの程度あれば社会的治癒とみなされるのか、また、寛解期間の治癒や通院状況がどの程度であれば認められるかについては、明確な規定や基準はありません。

傷病手当金をこの社会的治癒があったと自分自身で解釈し、傷病手当金を申請して、不支給となった場合、社会保険審査官や社会保険審査会に審査請求ができることとなっています。

厚生労働省は、この採決の結果を厚生労働省のホームページに載せております。

それによりますと、社会的治癒については、その傷病の程度や寛解期間の長さや治療の内容、寛解期間の勤務状況等を総合的に判断するものとなっています。

傷病手当金の質問その1

質問:傷病手当金を過去(令和1年5月1日~令和2年10月31日)に受給していました。
1年後(令和3年4月1日~)、 また同じ病気で休職することになりましたが、傷病手当金は受給できますか。

回答:傷病手当金の受給が終了したR2年10月31日以後、その病気が前回受給時から継続されて いたと判断された場合は、前回受給し始めたR1年5月1日から起算して1年6か月(R2.11.30まで)が支給対象となるため受給できません。

ただし、一旦治癒したと判断された場合 には、令和3年4月1日から改めて1年6か月の範囲内で受給できます。

また、令和4年1月1日以降は、通算して1年6か月となります。

傷病手当金の質問その2

質問:現在、令和3年3月31日まで傷病手当金を受給しています。令和3年4月10日に病院を転院しました。

転院先の病院では転院先での初診日(令和3年4月10日)からの意見書しかもらえませんでした。

意見書がもらえなかった令和3年4月1日から4月9日までの期間は傷病手当金は受給できるのでしょうか。

回答:医師の意見書がもらえなかった期間については傷病手当金は基本的に受給できません。

転院前の病院でその期間の労務不能の意見書をいただいてください。

傷病手当金の質問その3

質問:退職後、傷病手当金(出産手当金)を受給しながら協会けんぽの夫の扶養家族になることはできますか。

回答:傷病手当金の日額が3612円以上の場合、協会けんぽの扶養家族になることはできません。

なお、国民健康保険、任意継続健康保険のどちらに加入しても受給要件を満たしていれば、傷病手当金は受給できます。

60歳以上は日額5,000円

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